気道，それは風の通り道

♪喉の奥で生まれた風が，頭元に一人立つ麻酔科医，ふわりかすめやって来た，あれは風の通り道♫（となりのト●ロより）

手術室で勤務していると，「DAMカート」だとか，「挿管困難の既往がある」などの言葉をよく聞くのではないかと思います．

最近ではWHOの手術安全チェックリストの麻酔導入前確認（サイン・イン）でも気道確保困難のリスクについて確認することになっていますね（ちゃんとチェックリスト，使用していますか？😁）

気道確保困難とは

気道確保とは，何らかの方法によって「気道を開通」させることを指します．「開通」とは口や鼻から入ってきた空気が何の問題もなく気管を通って肺まで到達するということです（しょーもなく当たり前ですが）．

普段意識がある場合や，普通に寝ている場合は当然気道は「開通」していますよね（でなかったら死んでます・・）．それが睡眠時無呼吸があったり，麻酔薬（鎮静薬）や筋弛緩薬といった薬剤を使用すると舌根が落ち込んだりして空気の通り道が塞がれてしまいます．適切な手技（頸部後屈や下顎挙上や気管挿管など）をすれば気道は再び開通しますが，後述する因子を持つ患者さんではこれが難しくなります．熟練した麻酔科医でも困難なことがあり，これを気道確保困難と呼びます．

気道確保困難は主にマスク換気困難と気管挿管困難に分けられます．

マスク換気困難と気管挿管困難

それぞれ文字通りの意味です．マスク換気が困難であっても気管挿管が簡単な場合もありますし，その逆もまた然りです．

研修医や外科系の若手の麻酔科研修，または消防士さんの気管挿管実習で皆さんが口を揃えて言われるのが「こんなにもマスク換気が難しいとは思わなかった，できていたつもりでいた」というものです．

アンビューバッグなどの緊急用の呼吸バッグは送るための空気を外気から取り入れることができるため，実は気道確保ができていなくてもいくらでも押せてしまいます．なのできちんと換気できていると錯覚してしまうことが往々にしてあります．麻酔器の呼吸回路は適切に気道確保がされていないとバッグが萎んだり硬くなったりして押すことができなくなるのでその点がとてもわかりやすくなっています．

適切にマスク換気が可能であれば慌てる必要は全くありません．麻酔を中止するのも可能ですし，上手な人や別の挿管器具を準備することも余裕を持って行えるからです．この点，特に調子に乗ってくる時期の研修医のみなさんは肝に銘じておいてください．無理に挿管困難を繰り返すことがどれだけ恐ろしい事態を招くかを・・（CVCI）．

全身麻酔を行う場合には，術前にこれらの気道確保困難のリスクがあるかどうかを適切に評価する必要があります．

日本麻酔科学会の気道管理ガイドライン（2014）では術前に評価すべき12の危険因子（マスク換気と喉頭鏡による喉頭展開の両方が困難）が以下のように挙げられています．

術前に評価すべき12の危険因子

さまざまな教科書でさまざまな文献を参考にしたマスク換気困難や気管挿管困難の危険因子が掲載されています．この12のリスクに関してはそれらをうまく要約・網羅しているような印象を受けます．

これらの項目が3個以内だった場合に比べて7個以上の場合にはリスクが18倍（！）になるそうです．

その他の危険因子

その他の危険因子としては，歯の異常（動揺歯，突出した前歯，総義歯），顎が小さい，熱傷や外傷，腫瘍の浸潤による解剖学的な変形などがあります．