麻酔関連薬物

静脈麻酔薬・オピオイド(各論①)-basic-

このページで紹介するお薬は以下のものです。

このページを読むと解けるようになる(!?)問題

プロポフォール
  • 2014-B37
  • 2015-B13
  • 2015-B18
  • 2016-A8
  • 2017-B5
  • 2017-B12
  • 2018-B9の一部
バルビツレート
  • 2017-B5の一部
  • 2018-B8の一部
  • 2018-B9の一部
ミダゾラム
  • 2015-B18の一部
  • 2016-A52の一部
  • 2017-B5の一部
  • 2018-B9の一部
デクスメデトミジン
  • 2016-A52の一部
  • 2019-A25
  • 2019-B9の一部
ケタミン
  • 2014-A14
  • 2016-A51
  • 2017-A48

プロポフォールっ

某King of Popの死因にもなったり、小児の痛ましい事故でも有名になってしまったお薬ですが・・・😓

周術期管理チーム試験で知っておくべき内容

  1. 乳化製剤だよ
  2. 添加物としてダイズ油・濃グリセリン・卵黄レシチンなどが入っている
  3. 代謝が速く、蓄積性をあまり心配しなくて良い
  4. 拮抗薬はない
  5. 血管痛がある(いてててて・・!グゥ・・)
  6. 悪性高熱症😈でも安心
  7. 喘息患者でも大丈夫
  8. TIVAで大活躍!
  9. PONV(術後悪心・嘔吐)を抑制する!
  10. 小児の集中治療領域での持続投与は禁忌
  11. プロポフォール注入症候群という恐ろしい合併症がある。

プロポの基本的なこと

いつもみんなのそばにある白いやつ。そう、プロポフォール。全身麻酔の導入薬としてほとんどの施設で使用されていると思います

あの白い理由は添加物のダイズ油のせいです。プロポフォールにはダイズ油、濃グリセリン、卵黄レシチンなどが含まれています。プロポフォール自体(2,6-ジイソプロピルフェノール)は脂溶性が高く水に溶けにくいので、製剤化するために油を混ぜて乳化して売られているんですね〜(乳化製剤だということは試験で問われています)。

それでは質問!「なんでこんなに広く普及しているのでしょうか?」

いきなり答え。「理想的な麻酔薬」の条件をたくさん持っているから、です。理想的な麻酔薬としては、禁忌となる合併症がなく、すぐに効力が発揮されて、かつ作用時間が長くなく、代謝が速く蓄積性が少なく、かつ覚醒の質が良い、ことなどですよね?プロポフォールはまさにこの特徴の多くを満たしているわけです。

昔は静脈麻酔薬と言えばチアミラール(イソゾール®)やチオペンタール(ラボナール®)などのバルビツール酸系薬剤が主役でしたが、蓄積性の問題と、気管支収縮作用(気管支喘息患者では問題になる)を持つことがネックになり、プロポフォールにとって替わられました。

プロポフォールは導入用の薬剤としてだけでなく、TIVAではメインの鎮静材として使用されます

上記のようにプロポフォールには添加剤としてダイズ油と卵黄レシチンが用いられているため、これらのアレルギーのある患者には用いられませんが、頻度としてはあまり高くないと思います。ただ、アレルギーって偽物も多いので・・😓。食べてちょっと具合悪くなったり気持ち悪くなったりしたら即アレルギーだと思っている人もいたりするので・・・😅。

数少ない欠点!血管痛について😢

使ってて唯一あれなのが、「血管痛⚡️」があることですかね〜。痛がる人は相当痛がります(昔のプロポフォールからは改善されてるみたいですが)。以前の麻酔科の関連学会の発表ではプロポフォールの血管痛対策の発表が色々ありました。血液混ぜたり、局所麻酔薬混ぜたり、フェンタニル投与後や、レミフェンタニルを十分流してから投与したり、ロピオン®同時投与したり、駆血して局所麻酔薬を打ってその後に投与したり(整形外科のBierブロックのように)など色々工夫されてました。そのどれもが効果あるみたいですが。

ちなみに当院で使用している丸石製薬のプロポフォールは脂肪乳剤の組成が中鎖脂肪酸と長鎖脂肪酸が混合されているようで、血管痛が少ないです(確かにいまのに変えてから実感としても減った感じがします)。

合併症が少ない!循環抑制が強く出るのが玉に瑕😉

真の卵黄アレルギーとダイズアレルギーの人以外には基本的に禁忌がありません。ただ循環抑制が強いので、高度の心不全がある場合や、出血などですでにショック、あるいはショック状態に容易に陥る可能性が高い場合には用いないほうが無難でしょう(そういう場合にはミダゾラムやケタミンなどが用いられます)。

もう一つ特筆すべきなのは悪性高熱症に対しては100%安全!ということでしょう。今や都市伝説になりかけている感のある悪性高熱症ですが、脱分極性筋弛緩薬や揮発性麻酔薬を使用している限り可能性は0ではありません。プロポフォール麻酔はそれが0なのですから、禁忌がない限り全例TIVAでやる!という先生がいるのも肯けます。私はセボが好きですけど・・・😅

プロポフォールによるTIVAは揮発性麻酔薬による麻酔よりもPONVの頻度が低いので若い女性などにも良い適応ですね〜。ただし、プロポフォールには鎮痛作用はありませんので、術中・術後・疼痛のある場合でのICUでの鎮静などには別途フェンタニル等の鎮痛剤の投与が必要になります

また、気管支喘息に対しても安全に使用できます(別に気管支拡張作用があるわけではないけど)。チオペンタールなどは気管支収縮作用があるので原則用いません。

ちなみにプロポフォール、拮抗薬はありませんベンゾジアゼピン系にはフルマゼニル(商品名:アネキセート)、オピオイドにはナロキソンがありますが

怖すぎ😫!プロポフォール注入症候群(PRIS)

つづいて血管痛や少々のアレルギーなんか問題にならないくらい重篤な合併症であるプロポフォール注入症候群(PRIS)についてお話です。

詳しくは[静脈麻酔薬-advanced-]で取り上げるつもりなので、ここでは簡単に

プロポフォール注入症候群とはその名の通り、プロポフォールの投与によりさまざまな症状を生じる合併症であり、致死性です((((;゚Д゚))))(確立された治療法はありません)。小児の鎮静で用いられていた際に発症したものが報告され、以降もそういった報告がつづき広く知られるようになりました。一応「4〜5mg/kg/時で48時間以上投与した場合」とされていますが、それより少ない用量、少ない投与時間、小児だけでなく成人でも見られた場合があります(;´д`)トホホ…

そのため、通常の手術麻酔で用いるのは小児でも禁忌ではありませんが、集中治療室における小児の長時間の鎮静に用いるのは禁忌です!!

キーワードとしては、「ミトコンドリアの障害による遊離脂肪酸の代謝不全」を頭の隅っこに入れておいてください(ミトコンドリアが選択肢にあれば多分正解です笑)

参考のため見れられる症状を挙げておきます。

 

バルビツレート(かつては主役・・)

上述したようにかつては主役だったバルビツレート。今では完全にプロポフォールにその座を明け渡しています。

代表的な薬物はチアミラール(商品名:イソゾール)、チオペンタール(商品名:ラボナール)です。年配の先生方には馴染みのある名前だと思います。

  1. 強アルカリ性の薬物で血管外漏出に注意!
  2. 抗痙攣作用がある
  3. 頭蓋内圧を低下させる
  4. 気管支喘息には原則禁忌
  5. ポルフィリン症には禁忌

主役でなくなってしまったため、専門医試験でも周術期管理チーム試験でも扱いはあまり大きくありません笑。

バルビツレートに特有なものとして①④⑤は確実に把握しておいてください。プロポフォールのpHは7〜8.5と中性に近いため、点滴漏れを起こしてもそれほど問題にはなりませんが、バツビツレートは10.2〜11.2と強アルカリ性で血管外漏出を起こすと組織の壊死を起こす可能性があるので高齢者の落ちが怪しい点滴を用いるときは要注意です。

気管支喘息に関しては前述した通りですね。気管支収縮作用があるので気管支喘息患者には使っちゃダメです

ポルフィリン症・・難病指定されている遺伝性の疾患です。光線過敏を起こす皮膚型と腹痛や運動麻痺などを発症する急性型に大別されます。バルビツレートを投与することでポルフィリンの合成が促進され蓄積が生じるため禁忌となっています(詳しくは専門のHPなどを参照してください)。私は国家試験や専門医試験の際に勉強したっきり見たこともないのですが禁忌合併症としては有名なのでおさえておいてください。

②③はその通りなのですが、これはこの薬物に限った話ではありません。ミダゾラムをはじめとしたベンゾジアゼピン系も強力な抗痙攣作用がありますし、プロポフォールなどの静脈麻酔薬(ケタミンは除く)も頭蓋内圧を低下させる作用を持ちます

 

ベンゾジアゼピン(ミダゾラムなど)

ベンゾジアゼピン系の鎮静薬は色々とありますが、ミダゾラム(商品名:ドルミカム)やジアゼパム(商品名:セルシンやホリゾン)が手術室や集中治療領域では最も使用されているのではないでしょうか。

循環抑制が比較的少ないので、心臓外科の導入にも用いられることが多い薬物ですが、周術期管理チーム試験に関して問われていることは以下の内容です。

  1. 強い健忘作用をもつ(基本的には順行性)
  2. せん妄を誘発する
  3. 拮抗薬としてフルマゼニル(商品名:アネキセート)がある。
  4. フルマゼニルの半減期はミダゾラムやジアゼパムよりも短い

健忘作用があったり、せん妄を起こしたりするのはよく知られていると思います。軽い鎮静のつもりで打ったミダゾラムで術中に脱抑制を起こして難儀したことがあるのを見たことある人は多いはず笑。

専門医試験でもよく問われているのはフルマゼニル関連ですね。フルマゼニルの半減期は約50分です。ミダゾラムは約2時間、ジアゼパムにいたっては20時間以上です。つまり、救急現場などでよくみるベンゾジアゼピンの大量服薬などや、術中の過鎮静に対して安易にフルマゼニルを投与すると一旦は覚醒しますが、フルマゼニルの効果が先に切れるので再鎮静で呼吸停止などといったことが起こりえます。フルマゼニルを投与した後には、病棟や集中治療室での注意深い観察が必要になります。

 

デスクメ・・デクスデ・・・デクスメデミ・・!言えるかこんなん!😅(デクスメデトミジン)

麻酔科医は普通に言える(?)と思いますが・・笑。まぁプレセデックスのことです。交感神経のα2受容体の刺激薬です。刺激薬ですよ!鎮静作用があるので阻害薬と勘違いしている人がいますが、刺激薬ですよ!

  1. 名前が言いにくい!
  2. α2受容体”刺激薬“である。
  3. 呼吸抑制作用が比較的弱い(気道確保は必須ではない)
  4. 健忘作用も弱い
  5. 弱い鎮痛作用を持つ
  6. 循環に対する作用として徐脈が生じやすい
  7. オピオイドでもベンゾジアゼピンでもなく、拮抗薬はない

鎮静薬の中では比較的新しい薬剤ですね。最近ではプレフィルドのシリンジも出て使いやすくなりました。使用は手術室あるいは集中治療室のみでの使用が推奨されています。

よく問題になるのは徐脈ですね。特に若い患者さんはあっという間に40台とか30台まで落ちることがあります😓。ただほとんどはアトロピン(やドブタミン)などでの対処が可能です🤗。

呼吸抑制は弱いとは言いますが、投与量によっては舌根沈下は余裕で生じますので、十分な観察が必要です。

試験的には「弱い鎮痛作用を持つ」や、「局所麻酔薬の効果を増強する」といったことが出題されますが、実感したことはありません笑

 

ケタミン・・・悲しき麻薬指定

前述した通り、昔は麻薬じゃなかったんです・・。ケタミンの国際的な濫用の広がりを受けて平成19年1月1日から麻薬指定となっています。オピオイド受容体には作用しないので、麻薬指定ですけどオピオイドではありませんよ!取り扱いには注意しましょう!

  1. NMDA受容体拮抗薬です(オピオイドではない)。
  2. 交感神経刺激作用がある(心拍数、血圧上昇)
  3. 呼吸抑制作用は強くない
  4. 頭蓋内圧を亢進させる
  5. 気管支拡張作用を持つ
  6. 気道分泌物が増える(どろどろになります)

ケタミンはオピオイド受容体に対する作用ではなく、NMDA受容体(略語じゃない名前は難しい)と呼ばれる受容体に対する拮抗作用を示すことで効果を発揮し、鎮痛作用や鎮静作用を示します(厳密にはそんなに単純な作用機序のみではないようですが)。鎮痛作用があるため、広範囲熱傷のデブリドマンなどの処置の際にも使用されていたようです(今はどうなんだろう・・?)。

また、交感神経刺激作用があり麻酔をかけた際の血圧低下が起こりにくいため、ショック状態の患者の導入に用いられることが多いです(私も好きですケタミン🤗)。ま、結局下がるのは下がりますけどね。また気管支拡張作用があるため、気管支喘息患者にも安心して使用できる利点もあります。

ケタミンの注意点

そんな素敵なケタミンですが、いくつか注意点があります。頭蓋内圧亢進作用があるので、くも膜下出血や脳出血など頭蓋内圧が亢進している患者では用いてはいけません(まぁ使うことはないでしょうが)。

気道内分泌が増加するので、口の中とかどろどろべちゃべちゃになることも多いので、アトロピンが投与されたり、頻回に吸引が必要になることもあります。

周術期管理チーム試験には出題されていませんが、生々しい悪夢(特に若い女性)を見るという報告があり、そう言った患者に対する安易な投与は控えるべきかもしれません(ベンゾジアゼピンが併用されたりします)。

 

オススメの薬物ハンドブック